Dati del richiedente
Nome e Cognome*:
Indirizzo:
Città*:
Provincia:
Telefono*:
Fax:
E-Mail*:
Le voci con l'asterisco sono obbligatorie
Oggetto della richiesta
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003.
Letta e compresa l’Informativa sopra riportata fornitami dal Titolare, preso atto del suo contenuto, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 23 D.Lgs. 196/2003, con riferimento al trattamento dei dati personali ivi descritto, consapevole che il mancato consenso non renderà possibile, da parte del Titolare, la prestazione del servizio richiesto: