Dati del richiedente

 

Nome e Cognome*:

 

Indirizzo:

 

Città*:

 

Provincia:

C.A.P.

 

Telefono*:

 

Fax:

 

E-Mail*:

 

 

Le voci con l'asterisco sono obbligatorie

Oggetto della richiesta

 

 

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003.

 


Letta e compresa l’Informativa sopra riportata fornitami dal Titolare, preso atto del suo contenuto, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 23 D.Lgs. 196/2003, con riferimento al trattamento dei dati personali ivi descritto, consapevole che il mancato consenso non renderà possibile, da parte del Titolare, la prestazione del servizio richiesto:

Acconsento al trattamento dei dati